6月18日，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)通報關(guān)于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：

2019年4月，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（以下簡稱順德醫(yī)院）發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件，導(dǎo)致多名新生兒死亡。現(xiàn)已查明，該事件是一起由腸道病毒（埃可病毒11型）引起的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，共導(dǎo)致19例感染，其中5例死亡。這次事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，現(xiàn)予以通報如下：

　　一、事件基本情況

自4月1日起，順德醫(yī)院新生兒科陸續(xù)出現(xiàn)多例患兒不明原因發(fā)熱，至4月14日停止接收患兒。在此期間，醫(yī)院共收治患兒120例，其中27例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱癥狀。9日起，醫(yī)院開始分批向外院轉(zhuǎn)送患兒，先后安排37例患兒轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療，但未如實告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。4月3—20日期間，有5例新生兒相繼死亡。此次事件暴露出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門和部分醫(yī)療機構(gòu)“以病人為中心”的理念淡化，質(zhì)量安全意識缺失，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育不足等一系列問題。

（一）順德醫(yī)院存在的問題。

1.醫(yī)院感染管理制度不健全、落實不到位。醫(yī)院對醫(yī)院感染管理工作重視不夠，對《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院感染專職人員配置不足，難以保證工作的連續(xù)性。醫(yī)院感染管理委員會流于形式，未提出具有針對性的問題和解決問題的方案，未真正發(fā)揮決策作用。相關(guān)培訓(xùn)和醫(yī)院感染暴發(fā)演練不到位，一些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染相關(guān)制度不知曉，工作人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置相關(guān)規(guī)定不熟悉。

2.醫(yī)院感染防控意識和敏感性不強。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染隱患。2018年至今未開展新生兒科目標(biāo)性監(jiān)測，未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素并進行風(fēng)險管理。違反規(guī)定將患兒分批轉(zhuǎn)院，未如實告知接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診原因。4月1—14日，該院多例患兒陸續(xù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱癥狀，明顯高于既往平均水平，但醫(yī)院感染意識淡薄、敏感性不強、處置措施不力。

3.醫(yī)院感染管理不科學(xué)不規(guī)范。出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例后，醫(yī)院沒有按照規(guī)定程序及時報告，違反規(guī)定對“疑似醫(yī)院感染”患兒采取轉(zhuǎn)送外院的處理措施。省調(diào)查組進駐后，仍發(fā)現(xiàn)該院部分喉鏡、霧化機等醫(yī)療用品和設(shè)施的清潔消毒不規(guī)范，配奶過程存在潔污交叉，日常消毒和感染防護工作不到位等問題。

（二）衛(wèi)生健康行政部門存在的問題。順德區(qū)衛(wèi)生健康局對事件處置不當(dāng)，調(diào)查失實，向佛山市衛(wèi)生健康局未報告患兒死亡及多名患兒轉(zhuǎn)院情況，未充分履行報告及調(diào)查處理職責(zé)。佛山市衛(wèi)生健康局對順德區(qū)報告中提及的“未排除院內(nèi)感染的可能”有關(guān)情況不核實、不上報，事件多個環(huán)節(jié)的處理都存在漏洞，導(dǎo)致事態(tài)惡化。市、區(qū)衛(wèi)生健康局對醫(yī)院感染的日常檢查和監(jiān)督不力，未能及時發(fā)現(xiàn)重點區(qū)域、重點人員、重點環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險隱患。

（三）其他醫(yī)院存在的問題。廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院對短期內(nèi)由同一醫(yī)院轉(zhuǎn)來多名重癥感染患兒沒有足夠的敏感性，對轉(zhuǎn)入患兒沒有專業(yè)評估，醫(yī)院感染防控存在漏洞。

　　二、事件處理結(jié)果

廣東省已根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)定，對順德醫(yī)院、佛山市衛(wèi)生健康局、順德區(qū)衛(wèi)生健康局主要負(fù)責(zé)人、相關(guān)責(zé)任人予以處理。廣東省衛(wèi)生健康委撤銷順德醫(yī)院三級甲等醫(yī)院資格、收回證書和標(biāo)識，責(zé)令順德醫(yī)院針對存在的問題限期整改，對廣東省婦幼保健院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院予以通報批評。

　　三、工作要求

本次事件是由于醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實，未按規(guī)定報告醫(yī)院感染等造成的一起嚴(yán)重醫(yī)療事故。各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須吸取教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒。要提高政治站位，強化“以病人為中心”的理念，堅守質(zhì)量安全底線，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（一）切實增強責(zé)任意識，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)療機構(gòu)要站在維護人民群眾健康權(quán)益的高度，樹立底線意識，強化崗位責(zé)任，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。要按照相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等要求，進一步落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，采取有力有效措施，消除醫(yī)療安全隱患，防范化解風(fēng)險，以高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（二）高度重視醫(yī)院感染，最大限度降低感染風(fēng)險。醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，建立感染預(yù)防與控制責(zé)任制。加強感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患，嚴(yán)格落實醫(yī)院感染報告制度。加強對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，提高防范醫(yī)院感染的責(zé)任意識和能力水平。切實加強新生兒病房、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等重點科室的感染防控工作，避免再次發(fā)生類似事件。

（三）履行監(jiān)督管理職責(zé)，切實保障質(zhì)量安全。各級衛(wèi)生健康行政部門必須認(rèn)真履行對醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管職責(zé)，加強對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督、指導(dǎo)，防止托管機構(gòu)發(fā)生“托而不管”問題。要提高業(yè)務(wù)能力和敏感性，對醫(yī)院感染事件及時進行調(diào)查處置，將醫(yī)院感染防控作為“一票否決”項納入醫(yī)院評審、評優(yōu)評先等工作。對發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險隱患要督促醫(yī)療機構(gòu)及時采取有效措施處理，造成嚴(yán)重后果的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

各省級衛(wèi)生健康行政部門要在轄區(qū)內(nèi)開展醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制專項排查工作，于6月底前將工作情況書面報送我委。