北京京惠保、杭州市民保、武漢惠醫(yī)保……最近一段時(shí)間，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“惠民保”）多點(diǎn)開花，在不少地方受到消費(fèi)者青睞。

頗為叫座的“惠民保”產(chǎn)品有哪些功能和特點(diǎn)？對增強(qiáng)居民醫(yī)療保障有何作用？要實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展，需要解決好哪些問題？記者進(jìn)行了調(diào)查采訪。

保障高、門檻低

“惠民保”主要保障醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)等，充分體現(xiàn)普惠性

一大早，浙江麗水市云和縣居民張懷盛來到當(dāng)?shù)匦姓?wù)中心，在浙麗保業(yè)務(wù)窗口排起了隊(duì)。“聽說浙麗保每年保費(fèi)只要100元，就能獲得不小比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保障，而且上不封頂。盡管線上就能投保，我還是要來現(xiàn)場問個(gè)究竟。”他說。

工作人員介紹，浙麗保是地方政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，麗水市城鄉(xiāng)基本醫(yī)保在保居民可自愿參保，且不限年齡、職業(yè)、既往病史等。主要保障范圍是經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用和醫(yī)保范圍外符合清單管理要求的費(fèi)用。在報(bào)銷比例設(shè)計(jì)上側(cè)重重病患者，其中基本醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)行零起付，醫(yī)保范圍外符合清單管理要求的費(fèi)用起付金額為1.8萬元，20萬元以下部分報(bào)銷比例為75%，20萬元—50萬元部分報(bào)銷比例為85%，50萬元—100萬元部分報(bào)銷比例為90%，超過100萬元部分報(bào)銷比例為95%，報(bào)銷額度上不封頂。

“以一位低保戶葉女士為例，2019年她治療非霍奇金淋巴瘤費(fèi)用總計(jì)約100萬元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，個(gè)人仍需承擔(dān)近30萬元。據(jù)測算，在政府資助下參保浙麗保，經(jīng)賠付后她個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用可下降至約5萬元，顯著減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。”工作人員說。

“價(jià)格不高、保障不錯(cuò)，的確挺劃算。”張懷盛說。

與浙麗保類似，各地“惠民保”產(chǎn)品多是由地方政府指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司承保的“一城一策”的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，普遍具有保障高、保費(fèi)低、投保門檻低等特點(diǎn)，這也是其受到消費(fèi)者歡迎的重要原因。

不少報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)、給付型重疾險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)也可提供較高額度的保障，與這些商業(yè)健康險(xiǎn)相比，“惠民保”的優(yōu)勢體現(xiàn)在哪兒？

麗水市民蔣先生說，自己一直都有投保商業(yè)健康險(xiǎn)的打算，但由于長期患有肺結(jié)節(jié)而屢屢投保失敗。“浙麗保不對既往病史作投保限制，我這下終于投保成功了。”

“一些消費(fèi)者雖有意購買商業(yè)健康險(xiǎn)，但卻因年歲較高、身患慢性疾病等導(dǎo)致投保無門。對此，不少‘惠民保’產(chǎn)品大幅降低準(zhǔn)入門檻，有效解決了這些消費(fèi)者無法投保的問題，為更多居民提供醫(yī)療保障，充分體現(xiàn)產(chǎn)品普惠性。”中國社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠說。

“‘惠民保’覆蓋人群增加，與基本社會(huì)民生聯(lián)系更加緊密，這是它與其他商業(yè)健康險(xiǎn)相比最顯著的優(yōu)勢。”北京人壽保險(xiǎn)股份有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人說，以北京京惠保為例，目前承保的151.8萬人中，60周歲以上人員占比達(dá)29.76%，很好地滿足老年人的保障需求。同時(shí)，高齡人群保費(fèi)也沒有提高，統(tǒng)一為79元。

不少消費(fèi)者認(rèn)為，與一些醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品每年數(shù)百元甚至幾千元的保費(fèi)相比，“惠民保”的低價(jià)也是一大優(yōu)勢。深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人王先生說，他每年交的保費(fèi)僅30元，“花一份外賣的錢，就多一份健康保障，這價(jià)格十分親民。”

此外，一些“惠民保”產(chǎn)品還提供豐富的附加服務(wù)。例如北京京惠保參保人可享受優(yōu)惠體檢、癌癥及腫瘤篩查、在線圖文問診、重疾門診綠色通道、特藥購買及配送等服務(wù)，貫穿疾病預(yù)防、分析、診斷、治療全過程，有助于更好解決看病難、看病貴問題。

高效整合多方資源

“惠民保”有利于完善多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保資金使用效率

日前召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。支持開發(fā)更多針對大病的保險(xiǎn)產(chǎn)品，做好與基本醫(yī)保等的銜接補(bǔ)充，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障能力。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說，“惠民保”作為一種普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，能有效減輕醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力；不少“惠民保”產(chǎn)品還將醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，比如深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、北京京惠保等對肺癌、乳腺癌、白血病等疾病的一些特效藥給予較高比例報(bào)銷，這對完善醫(yī)療保障制度體系來說是有效補(bǔ)充。

此外，一些地方的“惠民保”實(shí)現(xiàn)了多方資源高效整合利用，讓居民能更便利地參保。以2015年國內(nèi)推出的首款“惠民保”產(chǎn)品——深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為例，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人可通過個(gè)人自費(fèi)、團(tuán)體投保等方式參保。而對于醫(yī)保個(gè)人賬戶余額滿足條件的職工身份參保人，也可使用醫(yī)保賬戶繳費(fèi)參保，可謂“不花一分錢”。

朱銘來認(rèn)為，采取醫(yī)保個(gè)人賬戶劃扣的方式，對一些人口結(jié)構(gòu)年輕、醫(yī)保基金結(jié)余較多的城市而言，是盤活基本醫(yī)保基金結(jié)余、提高參保人保障待遇的有效舉措。

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司董事長甘為民介紹，2015年以來，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)每年參保人數(shù)不斷增加，去年參保人數(shù)達(dá)780萬人，覆蓋超60%的深圳基本醫(yī)保參保人，累計(jì)理賠人數(shù)超10萬人，單人最高理賠金額115萬元。

“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了各方資源充分匯集，有利于進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，更好保障病有所醫(yī)。”甘為民說。

專家認(rèn)為，“惠民保”不僅能提升醫(yī)療保障水平，同時(shí)也有利于擴(kuò)大居民消費(fèi)。“從國際經(jīng)驗(yàn)看，提升保障水平有利于減少居民后顧之憂，對于提升消費(fèi)意愿、增強(qiáng)消費(fèi)能力有較好的杠桿作用。這也是一些地方政府積極支持‘惠民保’發(fā)展的原因。”王向楠說。

既要叫座更要叫好

提供多樣化服務(wù)，規(guī)范營銷宣傳，讓消費(fèi)者明明白白投保

“惠民保”為消費(fèi)者提供了更豐富的醫(yī)療保障選擇，但同時(shí)，由于產(chǎn)品門檻偏低，一些產(chǎn)品營銷宣傳中存在誤導(dǎo)行為，可能侵害消費(fèi)者合法權(quán)益；一些承保公司缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，存在盲目跟風(fēng)、低價(jià)競爭的情況。對此，專家建議，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化“惠民保”產(chǎn)品設(shè)計(jì)，促進(jìn)其規(guī)范健康發(fā)展，既要叫座更要叫好。

——提供多樣化健康服務(wù)，提升產(chǎn)品吸引力和參保率。

專家指出，由于惠民保產(chǎn)品門檻低，患病風(fēng)險(xiǎn)偏高的人群往往投保意愿更強(qiáng)，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)高，未來可能面臨較大賠付壓力，持續(xù)穩(wěn)健經(jīng)營難度較大。對此，專家建議，“惠民保”可通過提供多樣化服務(wù)來提升產(chǎn)品吸引力，進(jìn)而提高參保率，降低產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

“比如，可提供醫(yī)療檢查、大病篩查等健康管理服務(wù)，增加被保險(xiǎn)人權(quán)益和用戶黏性，以提高參保率和保費(fèi)收入。同時(shí)，這也有利于幫助參保人更好了解身體狀況，對疾病風(fēng)險(xiǎn)早發(fā)現(xiàn)、早應(yīng)對，既增添客戶健康保障，也能降低潛在賠付成本。”朱銘來說。

朱銘來說，從深圳市的經(jīng)驗(yàn)看，有關(guān)部門深層次參與是參保人數(shù)較多的重要原因。地方政府可根據(jù)實(shí)際情況，為承保公司提供適當(dāng)鼓勵(lì)政策、數(shù)據(jù)支持、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)等，更好支持“惠民保”發(fā)展。

——規(guī)范營銷宣傳行為，確保消費(fèi)者明明白白投保。

有消費(fèi)者反映，自己在購買“惠民保”產(chǎn)品時(shí)，被高保額、低保費(fèi)等宣傳所吸引，投保后才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)有一定免賠額，如果年度醫(yī)療費(fèi)用不高，產(chǎn)品就派不上用場；有的承諾到期續(xù)保，可沒過多久便停售了。

對此，監(jiān)管部門要求保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格履行產(chǎn)品說明義務(wù)，對保障期間、保障責(zé)任、責(zé)任免除、理賠流程等關(guān)鍵信息進(jìn)行如實(shí)、充分告知；對夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者等違規(guī)行為將進(jìn)行查處。此外，銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人建議，消費(fèi)者在選購健康險(xiǎn)時(shí)也需要認(rèn)真閱讀產(chǎn)品條款，重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間和保險(xiǎn)責(zé)任。短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)期間一般是在1年及以下，且不保證續(xù)保，消費(fèi)者在選擇健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，不僅要關(guān)注產(chǎn)品的價(jià)格，還要關(guān)注產(chǎn)品的長期保障功能和保障水平。

“一些定制醫(yī)療保險(xiǎn)還存在冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳的情況。對此，屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門將重點(diǎn)查處。”銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

——強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營能力，防止惡意壓價(jià)競爭。

“惠民保”產(chǎn)品快速發(fā)展的同時(shí)，也出現(xiàn)了打價(jià)格戰(zhàn)等現(xiàn)象。對此，銀保監(jiān)會(huì)要求定制醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，并基于必要?dú)v史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，合理預(yù)估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測算和費(fèi)率厘定，科學(xué)確定價(jià)格。

“保險(xiǎn)公司應(yīng)對定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)評估和清晰的分析判斷，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效管控不合理費(fèi)用，提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。”銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人說。

《 人民日報(bào) 》（ 2021年01月25日 18 版）