兒童健康是全民健康的基礎(chǔ)。2019年底，我國0～14歲兒童人口已達2.35億，兒童健康的發(fā)展直接關(guān)系國家未來的發(fā)展和希望，但作為保障兒童健康的兒童用藥，卻一直存在嚴(yán)重的不足和較高的安全風(fēng)險，直接表現(xiàn)為臨床存在大量超說明書用藥現(xiàn)象。
2017年，福建某三級醫(yī)院的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，53.1%的兒童門診處方存在超適應(yīng)癥用藥、超年齡范圍用藥等情況；同年，江蘇某三級醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，300份抽樣的兒童住院病歷中，83.3%的病歷存在超說明書用藥情況，而這類問題在兒童腫瘤、兒童罕見病等特殊疾病中更為嚴(yán)重。
我國藥品管理法和《處方管理辦法》均規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書開具處方和醫(yī)囑，因超說明書用藥引發(fā)的醫(yī)療糾紛也時有發(fā)生，為何兒童臨床依然普遍存在超說明書用藥現(xiàn)象？其原因在于，現(xiàn)有兒童用藥很難滿足臨床需求，相關(guān)用藥信息嚴(yán)重缺乏。在我國批準(zhǔn)上市的藥品文號中，兒童藥物僅占2%，中成藥占其中68.5%；北京市的樣本顯示，兒童專用藥品的批準(zhǔn)文號占3.9%，所有藥品中屬于適宜于兒童使用劑型、規(guī)格的藥品占8.2%。另一方面，藥品說明書中，缺少兒童用藥信息或者標(biāo)注為“遵醫(yī)囑”“尚不明確”“兒童用量酌減”的現(xiàn)象屢見不鮮，嚴(yán)重缺乏兒童用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥等方面信息，給臨床合理用藥埋下了安全隱患。
兒童藥品研發(fā)及相關(guān)研究不足，是造成上述現(xiàn)象的最主要原因。一方面，兒童發(fā)育藥理學(xué)特點，決定了藥物的吸收、分布、代謝及排泄過程不僅與成人不同，而且在兒童各年齡階段也各不相同，加上兒童群體的特殊性，致使醫(yī)學(xué)倫理審查更為嚴(yán)格，兒童臨床試驗受試者招募也更困難，形成了兒童用藥品研發(fā)、研究不足的客觀原因。另一方面，兒童疾病多樣化和不同階段特殊性，決定了特定藥品潛在市場相對較小、潛在獲利相對較低，形成了兒童用藥研發(fā)不足的主觀原因。同時，各環(huán)節(jié)準(zhǔn)入政策的不完善，激勵政策和保護政策的缺乏，形成了兒童用藥研發(fā)不足的外界環(huán)境，如藥品上市準(zhǔn)入政策中，某藥品一旦完成兒童臨床研究，同類藥品可直接申請增加適應(yīng)癥、用法用量，在藥品集中采購、價格形成、報銷等政策中，一直缺少針對含有兒童用藥信息的藥品的激勵政策，企業(yè)研發(fā)兒童用藥的積極性受挫。
近10年來，國家衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保等部門一直關(guān)注兒童用藥問題，在藥品審評審批、采購、報銷等環(huán)節(jié)出臺了一系列政策，雖解決了部分問題，但并未形成完善的政策體系，執(zhí)行上存在脫節(jié)，兒童用藥依然存在諸多問題，需要更多地、持續(xù)地政策支持。在現(xiàn)階段可以完善以下政策：
一是建立強制性和激勵性相結(jié)合的藥品市場準(zhǔn)入政策。目前我國在注冊環(huán)節(jié)制定了兒童用藥優(yōu)先審評、快速審批的激勵政策，加快了企業(yè)投入成本的回收，但對于解決臨床兒童用藥缺乏的急迫現(xiàn)狀，作用有限。國際上一些國家采用了強制和激勵政策結(jié)合的措施，一方面要求新上市藥品和再注冊藥品必須提供兒童相關(guān)研究信息，否則不予注冊（豁免情況除外）；另一方面給予完成了兒童研究的藥品一定的市場獨占期，彌補研發(fā)成本，調(diào)動研發(fā)積極性。同時進一步細(xì)化完善兒童用藥采購和報銷政策，尤其是含有或新增加兒童適應(yīng)癥、用法用量的成人兒童共用藥品，綜合考慮成人市場和兒童市場實際情況，細(xì)化完善具體的采購遴選、價格規(guī)制和報銷政策，做好銜接。
二是完善兒童用藥處方集，進一步發(fā)揮臨床參考作用。由于兒童藥物及用藥信息的不足，臨床用藥存在較大的差異性和超說明書用藥現(xiàn)象，加之臨床指南和文獻資料并無法律效力，也為“無藥可用”但盡心盡責(zé)的醫(yī)務(wù)人員帶來了法律上的風(fēng)險。國家出版的兒童用藥處方集作為官方出版的用藥指導(dǎo)性文件，一定程度上可以解決此類問題，但存在信息滯后情況，指導(dǎo)作用有限，還需定期組織專家對處方集進行補充完善，促進臨床合理用藥。
（作者：史錄文、管仲軍，分別系北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院黨委書記）
