核心閱讀

目前，我國覆蓋全民的基本醫(yī)保制度已全面建立，正沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道闊步前行。

面對人們越來越多樣化的需求，我國著力縮小地區(qū)差異、打擊欺詐騙保，完善保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升群眾獲得感、幸福感。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們收入水平不斷提升，對醫(yī)療的需求越來越多樣化。我國基本醫(yī)保體系如何應(yīng)對發(fā)展不平衡不充分的現(xiàn)狀，迎接老齡化、疾病譜變化的挑戰(zhàn)，更好地保障人們?nèi)找嬖鲩L的需求？

縮小地區(qū)差異，提高制度公平性普惠性

王大媽是黑龍江省鶴崗市的居民，前幾年查出了乳腺癌。后來，她跟隨女兒在北京居住。“北京實(shí)施醫(yī)保異地直接結(jié)算后，報(bào)銷方便多了，不用我們回到鶴崗報(bào)銷費(fèi)用。”王大媽的女兒小麗說。

在北京居住后，王大媽對兩地醫(yī)保待遇有了對比。王大媽的化療用藥和靶向藥，對全家來說是筆不小的支出。“異地報(bào)銷很方便，希望將來老家的醫(yī)保待遇也能追上北京，實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)、待遇統(tǒng)一。”小麗充滿期待。

近年來，我國基本醫(yī)保制度不斷完善，報(bào)銷水平不斷提高，2019年我國居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元，大病保險(xiǎn)由50%提高至60%。越來越多的救命救急好藥、老百姓常用藥降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，異地報(bào)銷便利，一站式結(jié)算等，滿足人們的醫(yī)療需求，不斷提升人們的改革獲得感。

然而，我國建立醫(yī)療保障體系時(shí)間不長，人口數(shù)量多，地區(qū)差異大，醫(yī)療保障領(lǐng)域存在著發(fā)展不平衡不充分的問題。比如由于各地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政能力、人口老齡化程度不一，各地患者報(bào)銷待遇水平參差不齊。

浙江大學(xué)民生保障與公共治理研究中心主任何文炯說，逐步縮小人群、地區(qū)之間的待遇差別，需要相應(yīng)增加籌資，適度增加財(cái)政投入和居民繳費(fèi)額度；加大醫(yī)療救助力度，逐步減少乃至消除因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象；建立基本醫(yī)保統(tǒng)一待遇清單制度，劃定法定的保障范疇，給人們清晰的預(yù)期。

近年來，我國各地大力整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，提高制度公平性普惠性。例如，山東省通過居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌層次，基金平均支付比例超過70%，農(nóng)村居民用藥范圍擴(kuò)大到2844種，居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例提高12個(gè)百分點(diǎn)左右。醫(yī)保整合消除了城鄉(xiāng)制度分割和待遇差別，住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高了近5%，各地大幅增加了門診慢性病病種，門診慢性病實(shí)際報(bào)銷比例由56%提高到58%。

目前，全國各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面整合，大部分省份統(tǒng)籌層次提高到市級(jí)，大大增強(qiáng)了互助共濟(jì)能力。

中國人民大學(xué)教授、中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長鄭功成說，我國醫(yī)保制度的根本目的是解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，避免重特大疾病的災(zāi)難性后果。中國特色醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，在充分尊重醫(yī)保制度客觀規(guī)律和我國基本國情的條件下，將提高醫(yī)保制度保障能力、促進(jìn)醫(yī)保制度公平普惠擺在優(yōu)先位置。

打擊欺詐騙保，建立基金監(jiān)管長效機(jī)制

夜幕下，雨紛紛。晚上10點(diǎn)，國家打擊欺詐騙保飛行檢查組冒雨敲開了西南某省一家醫(yī)院康復(fù)科住院病房大門。查看在冊住院患者名單，13張床已登記入住14名患者，但是病房里空無一人。

陳麗芬（化名）正是其中一名住院患者，她因腰椎間盤突出入院。檢查組第二天去復(fù)查，問陳麗芬：“為何晚上沒看到你？”“我家就在附近，我回家洗澡去了。”當(dāng)天，14名患者中11名患者已出院，但包括陳麗芬在內(nèi)的3名住院患者還在科室治療，三人都解釋自己回家洗澡了。

2018年國家醫(yī)保局成立后，很快組織了地方醫(yī)保部門和業(yè)務(wù)骨干、第三方信息等專業(yè)技術(shù)力量到全國各地飛行檢查。從群眾舉報(bào)、后臺(tái)大數(shù)據(jù)等渠道篩選典型案例，突擊進(jìn)駐醫(yī)院查病歷、財(cái)務(wù)情況等，揪出欺詐騙保行為。例如，國家醫(yī)保局飛行檢查組赴四川成都大型醫(yī)院進(jìn)行檢查，通過大數(shù)據(jù)分析，針對性地核查問題，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院依舊存在分解住院、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題。

2019年，國家醫(yī)保局共組織57個(gè)飛行檢查組，對92家大型三甲公立醫(yī)院進(jìn)行了重點(diǎn)查處，初步查實(shí)違規(guī)資金21.67億元。此外，國家醫(yī)保局還組織開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.50萬家，占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的99.45%，共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家。專項(xiàng)治理期間，共追回資金115.56億元。一些地方借鑒國家辦法，在地方進(jìn)行飛行檢查，成效顯著。

基金監(jiān)管正在建立長效機(jī)制。目前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》已公開征求意見，飛行檢查將全覆蓋、常態(tài)化推進(jìn)，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正在抓緊建設(shè)，讓大數(shù)據(jù)參與監(jiān)管。各地陸續(xù)出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，健全完善基金監(jiān)管體系隊(duì)伍。

打擊騙保要長抓不懈，保持高壓態(tài)勢，還要從根源上遏制過度醫(yī)療。北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲認(rèn)為，必須從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，回歸醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的本質(zhì)屬性。

多層次醫(yī)療保障，滿足多種多樣需求

“現(xiàn)在我看病的負(fù)擔(dān)大大減輕了！”家住廣東省廣州市越秀區(qū)的陳阿姨今年56歲，是一名工廠退休職工。她患有多年的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，每隔一段時(shí)間要去醫(yī)院抽血檢查。“過去，每月看病要花600多元，其中自費(fèi)400多元，只能‘勒緊褲腰帶過日子’。”說起過去看病的難處，陳阿姨連連擺手。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于門診指定慢性病病種，2019年7月，每月報(bào)銷限額從200元提高到400元，血常規(guī)、B超等也可以報(bào)銷。“現(xiàn)在，我每月只需花200多元了，心里感覺很溫暖！”陳阿姨笑著告訴記者。

近年來，我國高血壓、糖尿病等慢性病患者快速增多，癌癥、腫瘤患者增加，一些慢病、腫瘤高價(jià)創(chuàng)新藥需求越來越多。為適應(yīng)需求，醫(yī)保將一些抗癌藥納入醫(yī)保乙類目錄，對城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病用藥實(shí)行門診保障政策。

在欣喜于越來越高的保障水平之余，人們也關(guān)心我國醫(yī)保的錢夠不夠花？

“人口結(jié)構(gòu)變化對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有直接影響，隨著人口老齡化和高齡化，基金收支平衡的壓力會(huì)逐步加大。”何文炯說，應(yīng)堅(jiān)守保基本，優(yōu)化資源配置，主要用于解決重大疾病和醫(yī)藥費(fèi)用較高的疾病，重點(diǎn)幫助中低收入群體，努力從根本上解決因病致貧、因病返貧問題。按照基金長期平衡的原則，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算制度。同時(shí)，應(yīng)適度增加基本醫(yī)療保障籌資，滿足社會(huì)成員基本醫(yī)療保障需要，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的社會(huì)成員積極參與補(bǔ)充性醫(yī)療保障。

醫(yī)保的錢要夠花，還要花得值。中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保購買的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)必須體現(xiàn)醫(yī)保的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性發(fā)展。例如，將一些發(fā)病率較高的疾病納入醫(yī)保保障范圍，給予藥品等支持，一些特殊疾病的治療也可以納入保障范圍，如兒童耳蝸手術(shù)等。“醫(yī)保既要體現(xiàn)公平，發(fā)揮醫(yī)保收入再分配功能，同時(shí)也要引導(dǎo)醫(yī)療行為合理化。”

覆蓋全民、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，正是我國醫(yī)保體系的中國特色。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，我國基本醫(yī)保要滿足基本需求，保障適度。中高收入以上人群的多種多樣需求可以通過商業(yè)保險(xiǎn)來滿足。目前，社會(huì)上出現(xiàn)一些工會(huì)互助性質(zhì)的非社保、非商保等帶公益性質(zhì)的保障產(chǎn)品，也值得鼓勵(lì)。

一些地區(qū)也在不斷探索建立多層次的醫(yī)療保障體系。江蘇省蘇州市形成了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、社會(huì)慈善“四位一體”的多層次醫(yī)療保障體系，并開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。以大病報(bào)銷為例，2019年，蘇州市大病保險(xiǎn)惠及約13萬人，補(bǔ)償金額約7.6億元，參加居民大病保險(xiǎn)的患者，對個(gè)人合規(guī)費(fèi)用合計(jì)超過2萬元的部分，再進(jìn)一步報(bào)銷60%及以上。

我國基本醫(yī)保已覆蓋全民，基本醫(yī)保制度全面建立，目前正沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道闊步前行。“一個(gè)高質(zhì)量的中國特色醫(yī)療保障制度的全面建成，是中國特色民生保障制度體系走向不斷完善的重要標(biāo)志，不僅造福全體人民，也彰顯中國特色社會(huì)主義制度優(yōu)越性。”鄭功成說。

《 人民日報(bào) 》（ 2020年01月20日 06 版）