“要想富，干介入。”不同的人會(huì)對這句話有不同的解釋。
醫(yī)學(xué)生可能將它視為學(xué)科受歡迎指南，心血管病人可能將它當(dāng)作醫(yī)生人品的試金石，而醫(yī)學(xué)專家、媒體公眾則從中嗅到過度醫(yī)療的信號。
日前，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院博士生舉報(bào)導(dǎo)師楊向軍亂裝支架并收回扣。有關(guān)心臟支架的探討再次火熱。
“成本兩百多，暴利三四萬”，心臟支架真的是醫(yī)生的搖錢樹嗎？人們對心臟支架濫用的擔(dān)憂有根據(jù)嗎？
支架手術(shù)已遠(yuǎn)超單純醫(yī)技范疇
2005年5月，寧波人林昊身體不適，一度連正常走路都有困難。林昊先后去了三家醫(yī)院進(jìn)行檢查，都沒能查出病因。
后來，在寧波市第一醫(yī)院的心血管科檢查時(shí)，醫(yī)生告訴他，你來對地方了。林昊的一條冠狀動(dòng)脈堵塞較為嚴(yán)重，還有一條也有堵塞發(fā)生。醫(yī)生建議，立刻安裝心臟支架，以保證正常供血。
心臟支架又稱冠狀動(dòng)脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械。這根1-3厘米左右的空心、可伸縮的導(dǎo)管，能夠撐開硬化、狹窄的心臟冠狀動(dòng)脈，保持心肌肉血流灌注。
從第一例心臟支架介入手術(shù)至今，中國醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)走過了35個(gè)年頭。35年間，支架從金屬的第一代發(fā)展到生物可吸收的第三代，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)——即俗稱的支架手術(shù)數(shù)量激增。
根據(jù)國家衛(wèi)健委經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)(包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)及軍隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù))，近年來，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升，直接PCI共55833例，比例達(dá)38.9%。手術(shù)指征及器械使用較為合理，介入治療的死亡率穩(wěn)定在較低水平，2016年為0.21%。
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持續(xù)超過20分鐘，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。它主要由于冠脈斑塊損傷誘發(fā)急性閉塞性血栓，急性患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)推薦直接進(jìn)行PCI。
林昊住院后三天進(jìn)行了手術(shù)。當(dāng)時(shí)，她和老伴在國產(chǎn)支架和進(jìn)口支架中，選擇了進(jìn)口的。最后花費(fèi)近三萬元，她的冠脈里裝上了一個(gè)支架。
不過讓林昊老兩口欣慰的是，沒有在胸口開刀，只是在大腿處開刀，手術(shù)后傷口上只貼了個(gè)創(chuàng)可貼。術(shù)后不到十天，她就出院了。和她同期的病人，有的一次放了三四個(gè)支架。這讓她覺得自己的病還沒那么嚴(yán)重。
但在安裝了支架后的三年內(nèi)，林昊時(shí)不時(shí)還是感到胸口疼痛。每次因?yàn)檫@個(gè)原因就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生都會(huì)讓她住院觀察兩三天。這三年中，幾乎每年她都要為此住上一兩次院。
“說到底這個(gè)東西畢竟不是屬于人自己的東西，放在心臟里還是會(huì)有一些影響的。”盡管做心臟支架手術(shù)的人越來越多，但林昊還是覺得，在人體里放入這種外來的東西，即便是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也還是讓人擔(dān)憂。
林昊的想法也代表了不少人的看法。“心臟支架手術(shù)后得終生服藥”、“支架手術(shù)后血管還有可能堵塞”、“心臟支架沒用，都是醫(yī)生為了吃回扣放的”、“××家的××，放了十幾個(gè)支架，還是沒救過來，如果不放支架還能活久點(diǎn)”……這些真假不明的討論，常常在日常生活中被當(dāng)做常識，也成為一些自媒體鼓吹的“知識”。
事實(shí)上，我國支架手術(shù)平均單次置入數(shù)量是1.5個(gè)。在2018年4月21日第21屆全國介入心臟病學(xué)論壇(CCIF)上，北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科及心臟中心主任霍勇介紹說，2017年，我國大陸地區(qū)冠心病介入治療的死亡率近幾年整體穩(wěn)定在較低水平，支架置入數(shù)穩(wěn)定保持在1.5個(gè)左右，表明介入治療指征及器械使用較為合理。(包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)、省級質(zhì)控中心核實(shí)后增加數(shù)據(jù)及軍隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù))。
“現(xiàn)在醫(yī)保對醫(yī)院耗材管理很嚴(yán)格，不允許一次植入多枚支架。”東北某三甲醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師張莉(化名)說。她坦言，心臟支架手術(shù)更多由主觀因素決定，指南只是說明什么情況下支架手術(shù)更有益，并不具體。只要不違反大的原則，不會(huì)有太大問題。
北京某三甲醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師李和平(化名)指出，從今年6月15日起，北京在取消藥品加成后將進(jìn)一步取消所有耗材加成。即便從最世俗的角度思考，從醫(yī)院層面來說，放支架的經(jīng)濟(jì)收益也已不再存在，醫(yī)院、科室層面沒理由鼓勵(lì)病人去進(jìn)行支架手術(shù)。
“想從病人身上賺錢的大夫，干了一次兩次，很快就會(huì)被看不起，就會(huì)被淘汰。”李和平說，主任醫(yī)師在做決策的時(shí)候，也要受到主治醫(yī)師、住院醫(yī)的監(jiān)督，“你能為了經(jīng)濟(jì)利益，去放棄所有支持你的這些人嗎？”
但著名心血管病專家胡大一則從社會(huì)和行業(yè)發(fā)展角度著眼，鮮明指出引入第三方監(jiān)督是行業(yè)發(fā)展和保護(hù)醫(yī)患關(guān)系的重要手段。胡大一呼吁，支架本身是好技術(shù)，但它的使用已遠(yuǎn)超單純的醫(yī)療技術(shù)范疇，衍生為一個(gè)可能產(chǎn)生巨大經(jīng)濟(jì)利益的產(chǎn)業(yè)。
他最大的憂慮來自于目前的支架使用中，醫(yī)院既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員。胡大一指出，關(guān)于支架過度使用的討論中，堅(jiān)持認(rèn)為我國支架不存在過度使用者展示的數(shù)據(jù)“中國接受支架的穩(wěn)定性心絞痛的患者很少，同時(shí)承認(rèn)支架獲益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小，大多數(shù)支架患者被標(biāo)記為不穩(wěn)定性心絞痛或ACS。”
“誰在檢審數(shù)據(jù)，如何核實(shí)數(shù)據(jù)？不實(shí)數(shù)據(jù)比無數(shù)據(jù)更可怕，更有害。”胡大一指出，數(shù)據(jù)由各單位醫(yī)生自行填表上報(bào)，這正是問題的關(guān)鍵。他呼吁，通過公正公平公開的透明機(jī)制來管檢支架的使用。
心臟支架被濫用了嗎
李和平告訴中國青年報(bào)·中青在線記者，討論是否濫用支架，可以先從兩個(gè)角度思考：一是是否不該放置支架而被放置支架。此種情況，如果醫(yī)生誘導(dǎo)病人放置，則為濫用。二是不完全合乎指南的放置，也可以被稱為濫用。李和平認(rèn)為，后者是更為普遍的情況。“應(yīng)該沒有醫(yī)生會(huì)在沒有問題的血管里放支架。”
胡大一曾針對支架、心臟起搏器的風(fēng)險(xiǎn)表示了擔(dān)憂。他指出，醫(yī)生在患者血管里和體內(nèi)放置了其不需要的金屬異物，有的時(shí)候其病情非但沒有減輕，還增加額外風(fēng)險(xiǎn)，如支架需“雙抗(雙聯(lián)抗血小板治療)”帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，起搏器帶來的感染，甚至敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。胡大一擔(dān)憂，過度醫(yī)療傷害患者，并進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系。
心臟支架會(huì)在何種情況下遭濫用？胡大一曾發(fā)表觀點(diǎn)，主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面。
其一是過度體檢做冠狀動(dòng)脈CT，對一些CT發(fā)現(xiàn)斑塊但沒有臨床癥狀的患者，不做有無心肌缺血的評估，直接冠狀動(dòng)脈造影，甚至冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲。只要最終狹窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外，眾多穩(wěn)定心絞痛的患者，被冠以不穩(wěn)定性的診療，“被支架”，而這些患者往往被放置多個(gè)支架。
李和平就曾經(jīng)見過一個(gè)病人心臟上放了13個(gè)支架。但這些支架并非一次放上，而是經(jīng)歷了5-10年，通過幾次手術(shù)，陸續(xù)置入的。
張莉解釋道，實(shí)踐中單支架就能解決問題，但存在為了要求“完美”，植入兩個(gè)或更多支架的情況。
“支架主要是為了改善供血，緩解病人癥狀。例如某個(gè)患者冠脈病變很多處，但最重的可能只有一處。單支架可以處理，但植入后其他病變可能看著就不好了，可能進(jìn)行支架連接再植入。”張莉說，冠脈血管連著放支架，多數(shù)放不了十幾枚，此種情況，基本是支架內(nèi)又發(fā)生狹窄，繼續(xù)植入的。
胡大一還提到一種情況，即病人供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈主干道血管——左主干和多支血管多處病變，本應(yīng)進(jìn)行搭橋手術(shù)，也被放置支架。
李和平和中國青年報(bào)·中青在線記者確認(rèn)了這一說法。他說，一些病人冠心病程度非常嚴(yán)重了，例如三支血管都有75%以上的狹窄，或合并糖尿病等，此時(shí)，按照支架指南，心臟內(nèi)科大夫不應(yīng)該放置支架，而應(yīng)該交給心臟外科做搭橋手術(shù)。
張莉也和中國青年報(bào)·中青在線記者確認(rèn)了這一現(xiàn)象并不少見。“有時(shí)候我們轉(zhuǎn)診給上級醫(yī)院的病人，應(yīng)該做搭橋手術(shù)的，回來發(fā)現(xiàn)還是做了支架手術(shù)。”
應(yīng)該開胸搭橋的病人，為何最終選擇做了支架手術(shù)？李和平和張莉發(fā)現(xiàn)，原因并非單一的。
李和平告訴中國青年報(bào)·中青在線記者，全國有能力做心臟外科手術(shù)的醫(yī)院有700多家，而其中一半醫(yī)院年手術(shù)量在50例以下。因此，并非所有病人都有條件在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)。
除了醫(yī)療水平的因素，病人也在手術(shù)中參與決策。李和平也提到，目前相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，冠狀動(dòng)脈狹窄程度在75%以上，才放置支架。但也有病人狹窄程度在60%多，也選擇放置支架。此種情況可能是由于病人和醫(yī)生覺得病情會(huì)發(fā)展至75%以上。
李和平坦言，對于相當(dāng)一部分病人來說，開胸手術(shù)聽起來更為恐怖，更多人選擇微創(chuàng)手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)的成本。一些病人抱著大手術(shù)傷元?dú)獾膫鹘y(tǒng)觀念，更傾向于不動(dòng)刀子治病。但對于這部分病人來說，支架的效果更小。病情發(fā)展到一定程度時(shí)，可能已經(jīng)失去了搭橋手術(shù)的機(jī)會(huì)。
但醫(yī)療判斷永遠(yuǎn)不是決策的唯一準(zhǔn)則。在術(shù)前都會(huì)進(jìn)行談話，病人和家屬只要有一方不同意，手術(shù)就不會(huì)進(jìn)行。張莉說，除了這些原因，考慮到搭橋手術(shù)后如果出現(xiàn)問題，目前針對橋血管沒有太好的處理方法，也是醫(yī)生和病人納入考量的因素。
心臟支架還不夠 醫(yī)療資源有待下沉
“站在大夫角度講，(我們)都覺得心臟支架力度是不夠的。”李和平了解到，我國搭橋手術(shù)每年實(shí)施5萬多例，而這一數(shù)字在美國超過30萬。他指出，PCI角度也會(huì)有類似的對比。
但整體不夠，就意味著不存在濫用嗎？李和平指出，資源再有限，也不排除被用在無效治療上的可能。
2016年6月19日，《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》在沈陽東北心血管病論壇期間發(fā)布。這一指南由著名心血管病專家、中國工程院院士韓雅玲牽頭，113位國內(nèi)心血管領(lǐng)域頂尖專家組成的專家組共同完成。
這份指南建議，對于穩(wěn)定性冠心病(SCAD)患者，將冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時(shí)可直接干預(yù)；當(dāng)狹窄＜90%時(shí)，應(yīng)對有缺血證據(jù)或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。
李和平幾年前就從相關(guān)學(xué)術(shù)文章中發(fā)現(xiàn)，美國支架手術(shù)中，絕對遵從指南的比例也不是特別高。該文章在解釋這一數(shù)據(jù)時(shí)，也考慮到了醫(yī)生的醫(yī)療判斷在手術(shù)實(shí)施與否的決策過程中，并不起到?jīng)Q定性作用。
讓不少醫(yī)生更為憂心的是，有關(guān)心臟支架濫用的不準(zhǔn)確論調(diào)太過盛行，會(huì)影響到真正需要的病人。
社會(huì)上曾有一個(gè)常見的說法，是目前一半的心臟支架都可以不用放。這一并不來自于調(diào)查也沒有數(shù)據(jù)支撐的說法，也成為蘇州博士生舉報(bào)導(dǎo)師引起輿論關(guān)注的一條“佐證”。
“如果一個(gè)急性心梗的病人，被送到一個(gè)能很好地放置支架的醫(yī)院去，想到這句話，他拒絕放支架了，那對于病人來說是很大的損失。”李和平對這種說法感到憂心。
一位心血管內(nèi)科臨床博士、北京市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生以同樣的理由拒絕了采訪。她認(rèn)為，衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)已經(jīng)清晰證明了，當(dāng)前支架手術(shù)絕非濫用，而是不足。對這個(gè)問題過多探討，反而會(huì)引起“胡說派”的反對，對真正的病人不利。
霍勇在第二十一屆CCIF上指出，血管疾病介入治療病例數(shù)過度集中在大城市、大醫(yī)院的情況仍然顯著，分級質(zhì)控勢在必行。
“對于急性心肌梗死病人來說，最好的治療手段就是在6個(gè)小時(shí)內(nèi)放置支架。從這角度講，我們的支架還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”李和平剛剛參加了一項(xiàng)有關(guān)我國心血管疾病住院死亡率的研究。他從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)的死亡率差異非常大。而這也是目前很難迅速得到解決的問題。
“國家衛(wèi)健委也在做疾病治療質(zhì)量控制，一級一級下去，就是要尋找一些關(guān)鍵指標(biāo)，來針對性地對每個(gè)醫(yī)院進(jìn)行評估，給予一些干預(yù)和培訓(xùn)，能夠從能力層面提高醫(yī)療水平。”李和平說。
中國青年報(bào)·中青在線記者 李晨赫 實(shí)習(xí)生 孫吉 來源：中國青年報(bào)
