衛生人才如何該“下沉”，基層怎么才留得住醫生？

在1月23日舉辦的2018年全省衛生計生工作會議上，江蘇省衛計委主任譚穎特別提到了“鄉鎮衛生院人才總量不足、素質不夠高、人才留不住”的突出問題。

基層衛生人才短缺是全國性的難題。澎湃新聞（www.thepaper.cn）采訪發現，江蘇各地正通過一系列制度安排，嘗試讓本土人才“開花結果”，也許是緩解人才緊缺的有效途徑之一。

1月23日，2018年江蘇省衛生計生工作會議在南京召開。  新華網圖

1.8萬人的鄉鎮，衛生院只有3個醫生

出南京，向西北而行，一路深綠、枯黃流轉而過，2個多小時，150公里的路程，就到了淮水邊上的老子山鎮。

老子山鎮因老子在此煉丹普救民疾而得名，人口僅1.8萬的老子山鎮，有山有湖，溫泉資源也很豐富，是淮安市洪澤區的一個下轄鎮。

小小的鎮里，卻有些找不到衛生院在哪兒，兜兜轉轉，總算在一條岔口的小路邊上，看到了這家衛生院。

老子山鎮衛生院其實并不算太小，兩條長廊，十幾個房間，內里還有一個大場壩，場壩那頭，是幾間專供兒童打疫苗等的房間。

下午3點過后，前來看病的人還較少，整條長廊顯得有些空曠。門牌上標著“腸道門診”、“中醫科”等科室不見有人。但旁邊的全科門診里，卻是另一番忙碌場景，三四個人排著隊等看病。

王杰醫生對此已經習以為常了，他是這里為數不多的全科醫生。事實上，這里的醫生總共也只有3個，包括五官科醫生在內，都拿到了全科醫師證書。由于這幾年衛生院招不到人，另有一位醫生是退休后返聘的，如今已屆68歲。

“全科就是內科、外科等啥病都看，不過只是一些常見病、多發病而已，稍微大一點的病，都會轉去上級醫院。”王醫生在看完病人的間隙，對澎湃新聞記者表示，“其實還有些病我們也能看，但就是沒藥開”。

“像小孩感冒發燒，要輸液，我們就沒辦法。”老子山鎮衛生院院長楊登書說，輸液用藥“炎琥寧注射液”已經缺貨好幾個月了，“聽說是藥廠不愿意生產，其他一些好用不貴的藥我們也很難找到”。

即便是都看些小病，可就4個醫生，要應付全鎮1.8萬人口，那還是根本忙不過來。“基本沒休息的功夫，就3個在編的醫生，平時值班、輪班都不夠。”

衛生院里也不是沒有人手足夠的時候。楊院長說，“最多的年份是在2004年左右，那時鄉鎮衛生院平均能有八九個醫生”，但是后來隨著國家對各行業的薪資水平進行調整，本就辛苦的醫生，工資相比其他職業并無多少增加，“走的走，轉行的轉行，最終就剩下3個”。

幾年前，老子山鎮衛生院也招過一些醫學生，但呆了沒多久就走了，“我們后來降低了門檻，從本科降到大專。但還是沒轍，人家不來，來了也留不住”。

“確實找不到留下來的理由。”五官科的馬醫生對此也很理解，“臨床醫學本來學得就累，工作后職業風險大，幾乎沒有節假日，工資還跟不上去。誰愿意留下來呢？”

如今留下的這3位醫生，平均年齡在43歲左右，“我有職稱，一個月工資六七千元，與外頭大醫院是有些差距，但我愛人也在鎮上，所以我也就留在這兒，不走了”。

不過，對于剛畢業的醫學生而言，工資也許并不是關鍵，令他們實在介意的是，職業發展前景不明朗。

“就這么幾個醫生，送你去培訓了，誰來看病呢，來了鄉鎮恐怕就要一輩子待在這里了。”楊院長解釋起“較少的外出培訓機會”，有些無奈。

在這個小鎮的衛生院里，一個醫生撐起了一整個科室，比如五官科就只有一位馬醫生，“牙齒的毛病我基本上都能治，但其他五官不行，沒這個設備條件”。

之前，還有過外科和婦產科，但這兩位醫生走了之后，科室就開不起來了，“我們有手術臺也做不了手術，沒有人做，鎮上生孩子都得去附近的二級醫院生”。

“鄉鎮醫院實在是太缺人了。”楊院長說。

為什么短缺？

老子山鎮衛生院是全省乃至全國基層醫療衛生的一個縮影。

在2018年全省計生衛生工作會議上，江蘇省衛計委主任譚穎拋出的一串數據顯示了基層人才“短缺”問題：從全省來看，現有的鄉鎮衛生機構的衛生人員是12.64萬人，平均每萬鄉村人口有26.63名衛生人員，對比國家35名鄉鎮衛生人員的發展目標，“總量上還欠缺4.13萬人”。

從人才素質來看，“壓力更大”。鄉鎮衛生院在崗人員中，本科以上學歷占比17.12%，大專占比36.41%，高級職稱占比4.57%，中級職稱占比22.41%。

如同其他的基層問題，衛生領域的人才緊缺程度，仍與當地經濟發展水平相關，在一些經濟發展水平相對還不夠高的、交通相對不發達的一些偏遠地區，這一問題尤其突出。

“老的一批醫生退下去了，新的醫生卻招不進來。”鹽城大豐三院院長熊建成曾在受訪時表示，在江蘇省，蘇北地區大部分鄉村醫院都出現了人員斷層、青黃不接的狀況。

楊登書也說，首先是學臨床醫學的學生畢業后，有相當一部分沒有從事醫生職業，其次就是本科生不愿意下基層。

那么，為何會發生人才流失？據報道，熊建成認為，一個原因是醫院財務核算制度。“吃大鍋飯，績效工資有限制，手術不讓做，大家積極性下降，醫務水平也下降，慢慢就造成了人才流失。”

同時也有制度原因。熊建成說，早先鹽城市有編制限制，要求本科及以上學歷的學生才可獲得醫院編制。為此，大批醫學專業大專生被擋在門外。

“存量流失，增量不見，人才不愿來，來了也留不住。”華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院老師陳昊對澎湃新聞說，基層的基本條件制約發揮專業，對于年輕人而言，專業提升前景渺茫。

中國社科院經濟所研究員朱恒鵬也曾分析指出，現行的醫務人員人事制度存在著非常嚴格等級制度，越是等級高的醫療機構，醫務人員的地位越高、可支配的資源也越多，造成越來越多的優秀醫生離開基層而到大醫院。

基層衛生人才如此短缺，可要往前回溯幾十年，還不是這樣。

事實上，對于基層衛生人才，我們最早熟知的一個概念是“赤腳醫生”。

1965年，毛澤東就醫療衛生工作發出最高指示，要求把醫療衛生的重點放到農村去。此后，成批醫生下放農村。由于沒有工資，他們中許多人一邊看病，一邊赤腳扶犁耕地種田，故被稱為“赤腳醫生”。

據南方周末報道，自那以后，中國以農村合作醫療制度為依托，建立了集“預防、醫療、保健”為一體的縣、鄉、村三級醫療網，實現了“小病不出村、大病不出鄉”的農村衛生革命。在此過程中，上百萬“赤腳醫生”被認為發揮了關鍵作用，他們成為中國三級醫療網的“網底”。

“那時候，基層哪里缺醫生。”在楊登書的記憶里，時間分界線大概出現在2004年前后，由于薪資待遇等問題，鄉鎮醫生開始向外走，很多都去到了蘇南地區。

2009年開始實施的新一輪醫改，或許一定程度上也“助長”了人才外流的趨勢。新醫改轉變了24年前第一輪醫改后關于“放權、市場化”的定調，由政府開始主導，“強基層”作為新醫改突破口，國家開始在基層醫療機構推行“基本藥物制度”。加入基本藥物制度意味著必須全部配備和使用基本藥物，并按中標價實行零差率銷售，執行基本藥物全省統一定價，同時不得購進非基本藥物。與藥品零差率并行的兩個制度，則是政府的補償機制和考核管理機制。

21世紀經濟報道曾進行過一次鄉村醫生流失調查，發現四川一家村衛生室的村醫，和其同行正疲于應付基本藥物制度啟動后所實施的嚴格考核，而政府的補貼和經費即便全額及時到位也顯得捉襟見肘，報道稱基本藥物制度令鄉村醫生收入下滑，頻生去意。

“醫聯體”嘗試，有何現實困境

人才問題如此緊迫，這些年來，蘇中蘇北一些地區都在探索，并逐步拿出了一套可供參考的經驗范本。“有的是整體推動人才建設，有的則是通過緊密型醫聯體建設，加強人員流動。”譚穎如此形容探索的兩大方向。

之所以強調人財物相統一的“緊密型”，是因為“分散型”醫聯體對基層人才補充的作用并不明顯。所謂醫聯體，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院及鄉鎮衛生院等組成，通過醫院之間打破行政性組織架構的約束，開展醫院之間廣泛且密切的聯合與醫療協作。

成立醫聯體的目的是，推進分級診療和家庭醫生服務，將醫療資源下沉，使得日常病癥留在社區醫院及鄉鎮衛生院，大醫院則專注于處理疑難雜癥。

像老子山鎮衛生院，就加入了20公里開外的盱眙縣人民醫院醫聯體。

老子山鎮衛生院，是這個醫聯體架構中的第三層，附近的盱眙縣人民醫院則屬于第二層，雙方間的互動，主要體現為醫療技術扶持及病人的輪轉上，人財物未統一，屬松散型醫聯體。

具體而言，“小病首診在鎮衛生院，不能解決的上轉到縣醫院”；同時，盱眙縣人民醫院有義務幫助提升老子山鎮衛生院的醫療能力，比如，定期派一些專家到老子山鎮衛生院門診，以及幫助培訓衛生院醫務人員。這屬于松散型醫聯體。

本意是好的，但效果卻差強人意。

鎮衛生院醫生介紹，盱眙縣人民醫院專家每周二來坐一上午門診，婦產科和中醫科，但看的病人卻并不見得很多。“但凡稍大點的病，老百姓會直接去縣級醫院，哪里還會來鎮衛生院再多折騰一趟。何況，人家還不一定相信你就是縣醫院的醫生呢。”

事實上，對于基層醫院的“不信任”，正是當下引導患者分層次醫療面臨的一大難題。

江蘇省人民醫院占伊揚副院長對澎湃新聞記者表示，要真正讓患者愿意來、敢來基層衛生院看病，當地衛生部門一定要做好醫療扶持的宣傳和增信釋疑的工作。當然，前提是老百姓要認可這個上級醫院的“品牌”。

不過，就算是醫聯體內部的技術扶持，總歸還算“外援”，受到政策等多種因素制約，要真正解決基層衛生人才的短缺問題，還是得從其本身出發。

如何讓基層“內生”出一批衛生人才隊伍？

在本土“開花結果”

針對基層臨床醫生“招不到”，“留不住”的難題，江蘇省正在推行的一個方案是，定向委培。也就是農村訂單定向醫學生免費培養工作，為農村基層醫療衛生機構（指鄉鎮衛生院、涉農街道社區服務中心、村衛生室）培養適宜醫學人才。

這其中，相當一部分進入的是臨床醫學的?？啤?ldquo;按照目前5+3（5年本科，3年規培）的臨床醫生培養模式，很多醫學生經過8年苦讀，你讓他去做鄉鎮醫生，他不會愿意，就算去了也留不住。”占伊揚院長說，他是國內較早提出“在基層衛生院招用大專生”的專家。

“20年前，我們曾經有過臨床醫學的大專，但后來取消了，便出現很長一段時間斷檔。”占伊揚介紹，當時取消臨床醫學?？平逃?，是出于保證臨床醫師質量的考慮，“直到三四年前，我們經過調研發現，鄉鎮衛生院需要大量年輕人充實進去，培養周期相對較短的臨床?？平逃饾u恢復”。

在他看來，從當地鄉鎮招生，與相關部門簽訂定向協議，培養之后，再為當地服務，是如今緩解基層醫生短缺問題的一個較好的途徑。“生源是本土的，也會更留的住些。”

位于鹽城的江蘇醫藥職業學院就是其中一個臨床醫學專業?？婆囵B點。去年（2017年）暑假，該院第一批260名2014級臨床醫學專業畢業生中共有232名回到鄉村，進入基層衛生院，僅有20多人選擇了升學或出國。

該院院長喬學斌對澎湃新聞介紹，這些臨床醫學人才的定位便是鄉村基層，因此培養內容、課程設置等都是為對接基層崗位需求，不斷提高學生基層崗位勝任力。

這只是第一批，未來他還有更多計劃和探索，比如3+2模式的2.0版本，即在3年本科+2年規培的同時，對接本科教育，畢業后學生不僅能拿到《住院醫師規范化培訓證明》，同時還可有成人本科學歷，“這樣一來，學生不再因大專學歷受到中級以上職稱評選的限制，職業發展前景將會更為明朗”。

“強基工程”的高郵探索

人才培養、供給是第一步，接下來如何留得住人才，就有賴于當地相關部門的制度安排了。

這一方面，汪曾祺的故鄉——江蘇高郵正在進行一個名為“強基工程”的探索。

與老子山鎮衛生院一樣，高郵市衛計委副主任紀駿向澎湃新聞介紹，高郵下轄18家鄉鎮衛生院，一般情況是，兩三萬的人口，鎮衛生院也僅有三五個醫生，比如甘垛鎮。而像三垛鎮衛生院，雖與甘垛鎮同級，但由于是區域中心衛生院，二級醫院，因此有206個醫生編制。

十三五期間，他們每年計劃招錄30名定向委培生，本地戶籍，一半本科，一半專科，均去往高郵下轄的18家鄉鎮衛生院。

過去，有定向生自認為拿到了金飯碗，在學校學習積極性不夠，為此，高郵在省里免學費、住宿費的基礎上，每年每人提供平均5000元的獎學金，成績好多拿，成績差就少拿；同時，畢業后80%進編制，剩下20%沒有編制。編制與否，取決于成績高低，這些舉措大大激勵定向生的學習積極性，確保未來臨床醫師的質量。

那么，如何“留得住”他們呢？高郵從薪資待遇入手，比如實施績效工資外，積極培養基層醫生申請“骨干人才”評選，獲選后不僅能拿到江蘇省每年的1萬元獎勵，高郵市也同樣會給予每年2萬元獎勵。

此外，高郵市去年年底召開“人才強基工程”專題市長辦公會，按床位與人員總數核定高級專業技術崗位數，去年新增118個高級職稱崗位，緩解基層高級職稱“久評未聘”的突出矛盾。

“過去，我們高級職稱崗位雖是按照最高限度設定的，但我們18家鄉鎮衛生院，有180個已聘高級職稱，還有158個未聘，這樣造成的后果是，這些醫生工資待遇提不上去，人家就可能會跑去蘇南。”