基本醫(yī)保、商業(yè)保險協(xié)同邁開大步伐。7月份以來，首先是首個全國性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心在北京市西城區(qū)運行，縮短醫(yī)保與商保理賠結(jié)算的時差；其次是上海金融監(jiān)管局等7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，在支付機制、數(shù)據(jù)共享等方面全面加強醫(yī)保和商保協(xié)同；最后是首次在基本醫(yī)保目錄之外增設(shè)的商保創(chuàng)新藥目錄也剛剛完成初審名單公示，多款引人矚目的高價抗癌藥名列其中，創(chuàng)新藥多元支付有了新途徑。
基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險都是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2024年基本醫(yī)保參保人13.26億人，參保率鞏固在95%，當年基金總支出達到2.97萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。但基本醫(yī)保總體籌資水平不高，特別是近10億人參加居民醫(yī)保，人均籌資僅1070元，其中約三分之二還是來自各級財政補助，因此必須牢牢把握“保基本”定位。與此同時，近年來我國商業(yè)保險市場也呈現(xiàn)快速增長趨勢，2024年我國商業(yè)健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)保籌資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險在保障水平和保障效能上還有較大發(fā)展空間。
醫(yī)保與商保手拉手，如何發(fā)揮出“1+1>2”的作用？隨著全國性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心投入運行，患者能最直觀體會到的變化就是商保報銷結(jié)算更便捷了。在試點醫(yī)院的收費窗口，患者使用醫(yī)保碼完成基本醫(yī)保報銷后，可直接使用商保碼繼續(xù)支付剩余費用，省去了以往自己墊錢和準備資料的流程。
在國家醫(yī)保局近期舉辦的“支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施”新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，將探索推動基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險同步結(jié)算，通過共享數(shù)據(jù)，實現(xiàn)購買相應商保的患者在醫(yī)療機構(gòu)端同步結(jié)算，信息多走路，患者少跑腿。對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予“三除外”支持，即不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，為商業(yè)健康保險擴大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)提供了支撐。
結(jié)算協(xié)同只是醫(yī)保商保協(xié)同的一個側(cè)面，隨著協(xié)同的不斷深化，還將對患者用藥可及性、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新生態(tài)和商業(yè)健康保險發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。黃心宇表示，醫(yī)保和商保還將探索保障范圍的協(xié)同，支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，以建立商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄為切入點，支持商業(yè)健康保險在保障能力上與基本醫(yī)保進一步銜接和協(xié)同，形成保障合力。同時，探索數(shù)據(jù)協(xié)同，推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險領(lǐng)域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。此外，探索監(jiān)管協(xié)同，充分共享醫(yī)保智能監(jiān)管平臺和監(jiān)管能力，逐步實現(xiàn)醫(yī)保商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康保險資金的合理使用，確保平穩(wěn)運行。
多位業(yè)內(nèi)人士表示，目前中國創(chuàng)新藥械支付體系正在從基本醫(yī)保“單軌制”轉(zhuǎn)向未來的多元支付機制，但仍需要同步解決一些現(xiàn)實問題，如進一步建立創(chuàng)新藥的商保支付準入機制，以及發(fā)展保險和醫(yī)藥的定價體系。
