12月1日，全國醫保上線慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。至此，可跨省醫保直接結算相關治療費用的門診慢特病增至10種。
近年來，基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革持續推進。國家醫保局數據顯示：前三季度，全國跨省異地就醫直接結算惠及參保群眾近1.7億人次，減少資金墊付1429.69億元，同比分別增長101.14%、29.37%。其中，全國門診費用跨省直接結算1.59億人次，同比增長108.43%。在門診費用跨省直接結算中，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算622.07萬人次，減少個人墊付63.84億元，同比分別增長224.91%、242.99%，增幅明顯。
今年9月，《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》《關于穩妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍的通知》印發，標志著跨省異地就醫結算改革從擴面服務轉向優服務與強管理并舉的新階段。新規出臺會帶給參保人哪些新的便利？近日，國家醫保局有關負責人進行了解讀。
問：門診慢特病跨省直接結算病種擴圍，為參保人帶來哪些便利？
答：2021年我國啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至今年8月底，全國門診慢特病跨省聯網定點醫療機構達到6.90萬家，實現每個縣都有一家門診慢特病定點醫療機構。5種門診慢特病跨省結算費用（含手工報銷和直接結算）已經占到所有門診慢特病跨省結算費用的80%以上。
加之今年12月1日新增的5種門診慢特病，截至目前，全國所有醫保統籌地區作為就醫地均能提供10種門診慢特病相關治療費用跨省醫保直接結算服務。參保人可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地聯網定點醫藥機構查詢”，查詢定點醫療機構門診慢特病結算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫地開通的所有門診慢特病費用跨省聯網定點醫藥機構。
持醫保碼或社會保障卡到已開通門診慢特病跨省直接結算服務的定點醫療機構就醫時，在門診掛號、就診、結算等環節，需主動告知跨省就醫參保人身份和享受的門診慢特病病種待遇。跨省聯網定點醫療機構可通過系統獲取參保人所享有的門診慢特病病種待遇，接診醫生會按照就醫地管理要求，專病專治，合理用藥。
問：參保人到異地就醫，享受怎樣的報銷待遇？
答：隨著住院費用跨省直接結算不斷完善，普通門診費用的跨省直接結算也在穩步推進。異地就醫結算遵循原則是“就醫地目錄，參保地待遇”。就醫地目錄，即異地就醫執行就醫地醫保藥品、診療項目和服務設施目錄。也就是說，異地就醫哪些能報銷，哪些不能報銷，都是以就醫地醫保目錄為標準。參保地待遇，即起付標準、報銷比例和最高支付限額等執行參保地政策。簡單來說，就是異地就醫能報多少錢、起付線多少、報銷比例多少、最高報銷額度為多少，都按照參保地標準來執行。
問：一些參保人發現，異地就醫雖可直接報銷，但報銷比例降低了，這是怎么回事？
答：目前，基本醫保實行屬地管理，統籌地區要合理設置籌資待遇管理等具體規定，實現基金收支平衡和可持續發展。由于地區間經濟社會發展、醫療消費水平和人口老齡化程度不一，基金支撐能力和運行情況也有差異。
此次新規要求，各地合理確定跨省異地就醫差異化結算報銷政策，針對基金累計結余可支付月數少于6個月、參保人異地就醫需求多的地區，還提出更加具體的要求，明確在做好基金運行風險評估的同時，及時完善異地就醫結算報銷政策，跨省臨時外出就醫人員報銷水平應與參保地同級別醫療機構報銷水平保持合理差異。原則上，跨省異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分點左右，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅在20個百分點左右。
問：京津冀等地已經開啟區域內異地就醫視同備案的模式，為何還要強調加強異地就醫備案管理？
答：目前，各統籌地區根據經濟社會發展水平、醫保基金支撐能力以及分級診療制度的要求，對長期居住和臨時外出就醫等不同的就醫類型確定了差異化結算報銷政策，需要通過備案管理，提供精準結算服務。新規強調完善異地就醫備案辦理流程，保障多種渠道備案材料統一，做好備案告知服務。同時，新規要求嚴格執行跨省異地就醫備案政策，強化異地就醫備案管理，細化辦事承諾方式，完善容缺受理服務關鍵要素，這些措施都會為參保人提供更為便捷的服務。
《 人民日報 》（ 2024年12月05日 03 版）
