（本文作者系華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院方鵬騫蔣帥）

習(xí)近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上提出5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，分級診療制度是其中的重要組成部分。建立和完善分級診療制度是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略，是推動健康中國建設(shè)的重要途徑，是實(shí)現(xiàn)全民健康和生活小康的基本要求。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出：要加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

隨著以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口的分級診療制度逐步全面推行，各省市已出臺相關(guān)配套方案，目前我國分級診療制度建設(shè)處于試點(diǎn)、逐步推廣經(jīng)驗(yàn)的改革階段，并取得了一定的成效，比如上海市推行“1+1+1”家庭簽約模式、廈門市“慢病先行，三師共管，兩病兩網(wǎng)”模式、鎮(zhèn)江市“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式、宜昌市采取“互聯(lián)網(wǎng)＋分級診療”模式等。但是由于分級診療制度的長期性、復(fù)雜性和系統(tǒng)性的特點(diǎn)決定了在推行過程中必然會受到經(jīng)濟(jì)、社會環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與結(jié)構(gòu)、相關(guān)利益沖突的影響。為了更好的推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)全方位全周期健康服務(wù)體系的高效運(yùn)行，提出如下實(shí)施分級診療制度的關(guān)鍵路徑。

一是以相關(guān)的配套措施為抓手，保證分級診療制度的有效落實(shí)。衛(wèi)生相關(guān)主管部門應(yīng)制定一套指導(dǎo)性規(guī)范文件和具體措施，詳細(xì)的病種及疾病程度目錄。明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療疾病范圍以及在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中應(yīng)起作用，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，根據(jù)功能定位，開展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)診療活動。制訂出醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同作用。

政府積極主導(dǎo)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”相關(guān)配套政策的出臺與實(shí)施，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，重點(diǎn)加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗下基層；完善基本藥物制度和藥品供應(yīng)體系，加強(qiáng)與上級機(jī)構(gòu)的用藥銜接，實(shí)現(xiàn)基本藥物零差率銷售和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥保障；加強(qiáng)醫(yī)保制度精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)分級診療醫(yī)保差別化支付，改革支付方式，建立節(jié)約型醫(yī)保制度。

二是完善激勵機(jī)制，強(qiáng)化實(shí)施分級診療制度的主動性。通過有效的補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“基層愿意接”和“醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)”。比如，在完善績效考核與補(bǔ)償機(jī)制方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其門診首診病人數(shù)量和慢性病人管理數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行考核，并設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助資金，以提高基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇。考核二級醫(yī)院對常見病、多發(fā)病和慢性病的急性期救治和疑難雜癥病人的穩(wěn)定期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力；考核三級醫(yī)院疑難雜癥救治數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)療尖端技術(shù)和前沿學(xué)科研究能力等。根據(jù)總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，合理調(diào)整藥品、醫(yī)療耗材費(fèi)用、大型設(shè)備檢查治療價(jià)格。

通過支付方式改革，以預(yù)付制實(shí)現(xiàn)結(jié)余的成本歸醫(yī)院自身享有，激勵醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本。實(shí)行按病種收費(fèi)，科學(xué)估算并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支兩條線，拉大績效工資差，提高基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇，推行醫(yī)療收入結(jié)余留用的激勵機(jī)制，并向基層簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)傾斜，完善績效工資分配機(jī)制，提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能動性。

三是加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，提升基層醫(yī)療診治能力，有效落實(shí)基層首診制。一方面，探索建立健康稅，開發(fā)健康福利彩票等方式，擴(kuò)大籌資渠道，增大政府和市場對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，構(gòu)建長效投入機(jī)制。持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善醫(yī)療設(shè)施條件，為醫(yī)療服務(wù)人才提供施展技術(shù)的平臺或場所，加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的軟硬件條件，讓“基層接得住”，以更好服務(wù)患者。強(qiáng)化對口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等，要把“輸血”和“造血”結(jié)合起來，利用存量加增量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)資源到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)效率。另一方面，利用配套政策引導(dǎo)患者，形成良好的就醫(yī)診療觀念。建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，實(shí)施家庭病床管理與康復(fù)護(hù)理等政策，并加快建立相關(guān)法規(guī)，同時(shí)積極開展分級診療制度及相關(guān)政策的宣傳教育。

四是加強(qiáng)信息化建設(shè)，徹底打破醫(yī)療信息壁壘，實(shí)現(xiàn)患者就診信息的互聯(lián)互通。信息化推動著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動和優(yōu)化配置，是分級診療制度實(shí)施中的核心力量。一方面，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立完善的信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)筑區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的信息共享。提升二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)院遠(yuǎn)程會診、診斷、治療和培訓(xùn)等服務(wù)能力，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。打破不同區(qū)域、不同機(jī)構(gòu)間的信息壁壘，整合“碎片化”的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等各個(gè)板塊的互聯(lián)互通。另一方面，完善信息安全管理制度，強(qiáng)化信息安全防范措施和監(jiān)管抓手。加強(qiáng)患者的健康信息保護(hù)和網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)管體系建設(shè)，保證患者隱私與醫(yī)院信息資源的安全。信息化是引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的新手段和方向，建立完善的監(jiān)管體系，不僅能保護(hù)信息安全，還能動態(tài)監(jiān)管雙向轉(zhuǎn)診流程，對不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行懲戒。

分級診療制度作為深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)提供強(qiáng)大的制度保障。我國的分級診療制度仍處在一個(gè)積極探索的階段，如何把好的制度落到實(shí)處，在實(shí)施過程中遇到的問題能否有效解決，這就要求我們必須敢于觸碰固有的利益格局，多個(gè)部門協(xié)同發(fā)力，有效促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，建立符合中國國情的分級診療制度。

作者簡介：

方鵬騫，長江學(xué)者特聘教授，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生保健分會侯任主任委員，中國衛(wèi)生政策與管理教學(xué)研究會副會長，中國系統(tǒng)工程學(xué)會醫(yī)藥系統(tǒng)工程分會常務(wù)理事。