商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，能夠針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、重大疾病、長(zhǎng)期護(hù)理等風(fēng)險(xiǎn)提供保障，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮筑牢社會(huì)保障網(wǎng)功能的重要險(xiǎn)種。

健康保險(xiǎn)在持續(xù)快速發(fā)展的同時(shí)，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營(yíng)能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展較慢、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等問(wèn)題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局近期發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），針對(duì)性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點(diǎn)堵點(diǎn)，明確健康保險(xiǎn)未來(lái)方向和發(fā)展重點(diǎn)，推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

產(chǎn)品供給更加豐富

近年來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給增加，有力保障了人民健康。金融監(jiān)管總局公布的信息顯示，目前，保險(xiǎn)公司在售商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品超過(guò)1.1萬(wàn)個(gè)，既包含城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等，也包含公立醫(yī)院國(guó)際部、私立醫(yī)院乃至境外醫(yī)院的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；既包含企事業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，也包含個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，較好地滿足了人民群眾多層次健康保障需求。部分保險(xiǎn)公司針對(duì)慢性病人群，專門(mén)開(kāi)發(fā)了相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)適當(dāng)放寬投保條件，對(duì)有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障，如平安e生保2023（慢病版）醫(yī)療保險(xiǎn)、太平超e保（慢病版）醫(yī)療保險(xiǎn)、友邦智選康惠慢病版醫(yī)療保險(xiǎn)等。

與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)方式更加豐富。保險(xiǎn)公司通過(guò)與健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行合作，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，滿足人民群眾多樣化、個(gè)性化的健康保障需求，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，不斷優(yōu)化被保險(xiǎn)人全生命周期健康管理服務(wù)。

人保健康圍繞慢病管理、院內(nèi)帶病體管理、院內(nèi)外康復(fù)護(hù)理三大領(lǐng)域，建立疾病風(fēng)險(xiǎn)管理流程和標(biāo)準(zhǔn)。在康復(fù)服務(wù)方面，提供個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，包括康復(fù)計(jì)劃制定、康復(fù)進(jìn)度跟蹤、康復(fù)效果評(píng)估等，幫助客戶縮短康復(fù)周期；在慢性病管理方面，通過(guò)篩查評(píng)估、健康科普、可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)等措施，實(shí)現(xiàn)慢病精準(zhǔn)管控。面向Ⅱ型糖尿病患者及空腹血糖受損或糖耐量異常人群，人保健康與北大第一醫(yī)院等第三方機(jī)構(gòu)合作，推出“甜蜜無(wú)憂”+“好醫(yī)護(hù)”綜合糖尿病專屬健康管理保障計(jì)劃，提供糖尿病并發(fā)癥保險(xiǎn)保障和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)與健康管理。

北京大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)保障研究中心主任鄭偉表示，“十四五”期間，保險(xiǎn)業(yè)更加深入?yún)⑴c多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)多樣化發(fā)展，既包括純粹的商業(yè)健康保險(xiǎn)，也包括服務(wù)社會(huì)保險(xiǎn)（如城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)）的社商合作型健康保險(xiǎn)，還包括帶有一定政策支持的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是通常所說(shuō)的“惠民保”。

為持續(xù)提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平，《意見(jiàn)》明確了健康保險(xiǎn)不同細(xì)分領(lǐng)域相應(yīng)要求，提出積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，健全長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險(xiǎn)，平穩(wěn)有序開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；加快發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍；穩(wěn)步發(fā)展疾病保險(xiǎn)，支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開(kāi)展分紅型長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這進(jìn)一步豐富了健康保險(xiǎn)保障內(nèi)涵，拓寬了產(chǎn)品形態(tài)和功能，有利于深化健康保險(xiǎn)改革，構(gòu)建新型健康服務(wù)保障體系。

推進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展

專業(yè)健康險(xiǎn)公司是服務(wù)人民健康的重要力量之一。20年前，中國(guó)人保發(fā)起設(shè)立了我國(guó)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司，保費(fèi)收入從2005年的0.5億元提升至2024年的487億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)43.1%。

在專業(yè)健康險(xiǎn)公司之外，人壽保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司等保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)后也可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司僅能經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。金融監(jiān)管總局最新公布的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)法人名單顯示，截至6月末，我國(guó)共有238家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其中財(cái)險(xiǎn)公司88家，壽險(xiǎn)公司75家，而健康險(xiǎn)公司僅有7家。2024年，我國(guó)短期和長(zhǎng)期商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入合計(jì)9773億元。盡管增長(zhǎng)迅速，但專業(yè)健康險(xiǎn)公司在整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)中的份額仍然有限，專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期。

為增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力，《意見(jiàn)》加強(qiáng)了健康保險(xiǎn)公司在專業(yè)領(lǐng)域先行探索的政策支持力度，提出探索符合健康保險(xiǎn)特點(diǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)模式，深耕健康管理領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合；支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的健康保險(xiǎn)公司，試點(diǎn)提高健康管理在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品凈保費(fèi)中的成本分?jǐn)偙壤舷蓿圏c(diǎn)健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)組合銷售，更好滿足消費(fèi)者綜合保障需求。

對(duì)于保險(xiǎn)集團(tuán)控股的專業(yè)健康險(xiǎn)公司而言，其通常與集團(tuán)旗下的壽險(xiǎn)公司關(guān)系緊密，且對(duì)壽險(xiǎn)的代理人銷售渠道較為依賴。不過(guò)，隨著健康險(xiǎn)產(chǎn)品的復(fù)雜程度不斷提升、服務(wù)鏈條持續(xù)延長(zhǎng)，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司正不斷走向特色化、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。中國(guó)人保總裁趙鵬在中國(guó)人保2025年中期業(yè)績(jī)發(fā)布會(huì)上表示，近年來(lái)，隨著人保健康在集團(tuán)人身險(xiǎn)板塊份額占比的快速提升，以及集團(tuán)對(duì)兩家人身險(xiǎn)子公司差異化的目標(biāo)定位，人保壽險(xiǎn)、人保健康負(fù)債特征和久期差異性日益明顯。人保壽險(xiǎn)以終身壽險(xiǎn)、年金險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)等長(zhǎng)期險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主；而人保健康以保證續(xù)保醫(yī)療險(xiǎn)、短期險(xiǎn)等業(yè)務(wù)為主，特別是短期險(xiǎn)業(yè)務(wù)在整體業(yè)務(wù)中的占比遠(yuǎn)高于人保壽險(xiǎn)。

深度融合醫(yī)療醫(yī)藥

為促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，《意見(jiàn)》提出要促進(jìn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)突破發(fā)展；支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制，探索按照市場(chǎng)化原則自主協(xié)商談判、按療效付費(fèi)等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。

市場(chǎng)上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品按通俗的名稱劃分，大致可以分為惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)等幾個(gè)層次，已形成“全覆蓋、多層次”的保障體系，在不同范圍內(nèi)涵蓋創(chuàng)新藥保障責(zé)任，并將新上市的創(chuàng)新藥應(yīng)用動(dòng)態(tài)納入責(zé)任范圍，助力提升創(chuàng)新藥的可支付性和可負(fù)擔(dān)性。保險(xiǎn)公司還針對(duì)創(chuàng)新藥品和治療方式推出專屬產(chǎn)品，如特藥醫(yī)療保險(xiǎn)，保障數(shù)百種國(guó)內(nèi)上市惡性腫瘤特藥及部分臨床急需進(jìn)口藥；細(xì)胞免疫療法醫(yī)療保險(xiǎn)，保障CAR-T藥品及相關(guān)治療費(fèi)用等。商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為基本醫(yī)保之外重要的創(chuàng)新藥支付方式，創(chuàng)新藥保障力度逐年增強(qiáng)，支付規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付金額約為124億元，該支付規(guī)模連續(xù)三年高速增長(zhǎng)，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)103%。

在資產(chǎn)端，保險(xiǎn)公司在依法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控前提下，通過(guò)債券、股票、直投未上市企業(yè)股權(quán)、私募股權(quán)基金等多種方式開(kāi)展醫(yī)療健康領(lǐng)域投資，支持創(chuàng)新藥項(xiàng)目發(fā)展。今年4月份，金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于保險(xiǎn)資金未上市企業(yè)重大股權(quán)投資有關(guān)事項(xiàng)的通知》，明確保險(xiǎn)公司開(kāi)展重大股權(quán)投資可以投資與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)療企業(yè)，支持醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

近年來(lái)，已有多家保險(xiǎn)公司設(shè)立大健康產(chǎn)業(yè)投資基金，投資多家醫(yī)療企業(yè)。中國(guó)人壽大健康基金總規(guī)模達(dá)500億元，總投資項(xiàng)目超60個(gè)，累計(jì)投資金額近200億元，在生命科學(xué)、醫(yī)療科技、數(shù)字醫(yī)療等領(lǐng)域進(jìn)行了廣泛投資布局，投資了一批中國(guó)醫(yī)療健康行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)。太保大健康投資組合已覆蓋828家醫(yī)療企業(yè)，總投資金額超800億元，底層覆蓋的創(chuàng)新藥企業(yè)約300家，投資金額超200億元。人保健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資基金和人保科創(chuàng)股權(quán)投資基金（上海）中心（有限合伙）投資了多家創(chuàng)新藥企業(yè)。太平醫(yī)療健康基金共投資6個(gè)創(chuàng)新藥及相關(guān)產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目。

金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，下一步，將加快研究出臺(tái)浮動(dòng)收益型健康保險(xiǎn)等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險(xiǎn)公司落實(shí)《意見(jiàn)》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對(duì)高質(zhì)量健康保障的需求，為推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量；積極與其他部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境；強(qiáng)化健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對(duì)違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。